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首页 - 合同范本 - 诉讼文书 - 劳动仲裁申请书

2024最新 - 工伤劳动仲裁申请书范本 下载 371 次

成绩

(文中蓝色字体下载后有风险提示)

申请人

工作单位:

用工性质:

住址:

 

被申请人: _______________公司

地址:

 

风险提示:
劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁,如果过了劳动争议仲裁时效申请,合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的,劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

劳动仲裁请求事项

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。

具体如下:

1、一次性医疗补助金3000元×18月。

2、一次性就业补助金3000元×9月。

3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

2011年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于2012年1月经××市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

 

此致

xx县劳动仲裁委员会

 

                                             

申请人:_________________

_________年_____月_____日

 

 

风险提示:

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律师提示:范本有风险,使用需谨慎,法律是经验性极强的领域,范本无法思考和涵盖全面,最好找专业律师起草或审核后使用。QQ在线咨询

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标签: 工伤 劳动仲裁申请书范本 来源:yifatong .com

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