四川省雅安市雨城区人民法院

民事判决书

（2014）雨城民初字第1276号

原告：吴某，男，生于19**年*月*日，汉族，四川省雅安市雨城区人，居民，住雅安市雨城区。

委托代理人（特别授权）：陈浩，四川同兴律师事务所律师。

被告：某某保险股份有限公司雅安中心支公司。住所地：雅安市雨城区。

负责人：何某，系该公司经理。

委托代理人：黄某某，女，生于19**年*月*日，汉族，四川省雅安市雨城区人，系该公司员工，住雅安市雨城区。

原告吴某与被告某某保险股份有限公司雅安中心支公司财产保险合同纠纷一案，本院于2014年5月27日受理后，依法由审判员李垚独任审判，分别于2014年6月20日、7月24日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人陈浩，被告的委托代理人黄某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告吴某诉称：2012年11月29日，原告为其所有的川T00***号车辆在被告处投保，同日双方签订《机动车交通事故责任强制保险合同》、《机动车保险合同》，原告按合同约定支付了全部保险费2064.96元。2013年9月8日，原告之子驾驶该车发生交通事故，造成杨某某、何淑琼受伤，车辆受损。该事故经雅安市交警支队特勤大队责任认定被告之子对此事故负全部责任。事故发生后二伤者被送往中国人民解放军第37医院救治，杨某某于2013年9月11日转院至雅安市中医医院继续治疗，于2013年9月29日转院至雅安市人民医院继续治疗，后于2013年10月9日再次转至雅安市中医医院治疗，于2014年1月27日出院。期间，原告向杨某某支付医疗费72260.70元、护理费14250元。2014年2月19日，杨某某的伤残被评定为十级。何淑琼于2013年9月12日转院至雅安市中医医院继续治疗，于2013年11月28日出院。期间，原告向何淑琼支付医疗费22660.82元、护理费8200元。后经雅安市雨城区交通事故人民调解委员会主持调解达成一致调解协议，原告一次性支付完毕赔偿款，其实际向两名伤者支付赔偿款共计218371.52元。申请理赔期间，被告不按合同约定及法律规定办理。请求判令被告向原告支付保险赔偿款共计132952.72元（已扣除被告预付的10000元）并承担本案诉讼费用，其中：杨某某的医疗费72260.7元、住院伙食补助费2840元（20元／天×142天）、营养费2000元、护理费11360元（80元／天×142天）、交通费1500元、残疾赔偿金20131.2元（22368元／年×9年×0.1）、精神损害抚慰金2000元；何淑琼的医疗费22660.82元、住院伙食补助费1640元（20元／天×82天）、营养费1000元、护理费6560元（80元／天×82天）、交通费1000元。

被告某某保险股份有限公司雅安中心支公司辩称：1.申请对何淑琼医疗费非社保用药进行鉴定；2.保险公司只负责赔偿与本案交通事故有关的符合法律规定的医疗费用；3.原告与伤者达成的调解协议对保险公司没有约束力，保险公司有权按照法律规定在合法范围内进行赔偿；4.营养费不认可，护理费、交通费偏高；5.杨某某的赔偿年限为8年，应从伤残评定之日起计算年限，证据中无杨某某按城镇标准计算的依据，应按农村标准计算；6.证据材料中无杨某某的收条，原告提供的收条收款人与本次交通事故当事人无关，无伤者授权委托书，应该补齐委托手续。关于杨某某的部分，2013年9月11日至29日在雅安中医院，9月29日至10月9日在雅安市人民医院产生的医疗费用合计36374.44元，由于存在伤病关系，外伤的参与程度为30%，即因交通事故产生的医疗费用为10912.33元，杨某某2013年9月8日至11日在中国人民解放军第37医院，2013年10月9日到2014年1月27日共计产生医疗费33665.86元，其中6065.08元属四川省基本医疗保险不予承担部分，其余27600.78元与交通事故相关。另杨某某2013年9月在中国人民解放军第37医院、雅安人民医院发生的门诊票据6张，合计金额为2220.40元，由于未提供门诊治疗的明细清单、门诊处方等资料，无法核实该费用在四川省基本医疗保险范围内的报销情况，所以不予认可，根据四川求实司法鉴定所的司法鉴定意见书，认可赔付杨某某医疗费共计38513.11元，对住院伙食补助费认定为141天×20元／天，合计2820元，营养费没有医嘱，不予认可，护理费141天×80元／天，合计11280元，交通费300元，残疾赔偿金证据中无杨某某按城镇标准计算的依据，杨某某应按农村标准计算7895元×8年×0.1，合计6316元，精神损失抚慰金1000元，合计赔偿60229.11元。关于何淑琼的部份，医疗费剔除自费药及乙类药品20%为4532.16元，认可部分为18128.66元，住院伙食补助费81天×20元合计1620元，营养费无医嘱不予认可，护理费80元×81天合计6480元，交通费认可300元，合计赔偿26528.66元。被告已在交强险赔偿部分向原告预付10000元医疗费，应当从上述赔偿款中扣除。

经审理查明：原告于2012年11月29日将其所有的川T00***号小客车在被告处投保了机动车交通事故责任强制险、第三者责任保险、车上人员责任险以及不计免赔特约险等保险。其中，《机动车保险单》载明：被保险人为原告，被告承保第三者责任险责任限额为150000元且不计免赔，保险期间自2012年11月30日零时起至2013年11月29日至24时止；《机动车交通事故责任强制保险单》载明：被保险人为原告，死亡伤残赔偿限额为110000元、医疗费用赔偿限额为10000元、财产损失赔偿限额为2000元，保险期间自2012年11月30日零时起至2013年11月29日至24时止。在《机动车保险单》、《机动车交通事故责任强制保险单》的“明示告知”栏（以黑体字印制）有以下文字“本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成”、“请详细阅读所附保险条款，特别是有关责任免除和投保人、被保险人义务”。订立保险合同所使用的保险条款是被告提供的格式条款，其中，《机动车第三者保险条款》第四条约定“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或者财产直接损毁，依法应由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。”第二十七条（以黑体字印制）规定“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或者支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于保险人赔偿范围或者超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条规定“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”第二十条第一款“因保险事故造成受害人人身伤亡的，未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付赔偿金额，保险人在交强险责任限额内有权重新核定。”

2013年9月8日，原告之子驾驶川T00***号小客车发生交通事故，造成杨某某、何淑琼受伤及车辆受损。该事故经雅安市公安局交警支队特勤大队认定，原告之子负事故全部责任，杨某某、何淑琼无责任。事故发生后，被告向原告预付赔偿款10000元。

另查明：杨某某（女，生于1942年1月1日，户籍信息中登记为城镇居民家庭户）2013年9月8日至2013年9月11日在中国人民解放军第37医院治疗，2013年9月11日至2013年9月29日在雅安市中医医院治疗，2013年9月29日至2013年10月9日在雅安市人民医院治疗，2013年10月9日至2014年1月27日在雅安市中医医院治疗，产生医疗费71327.91元。2014年2月19日，雅安雅正司法鉴定中心对杨某某的伤残等级出具《法医学鉴定意见书》，载明：杨某某因交通事故造成“骨盆多发骨折畸形愈合”的伤残等级，评定为十级。

何淑琼于2013年9月8日至2013年9月12日在中国人民解放军第三十七医院住院治疗，产生医疗费5639.30元；2013年9月12日至11月28日在雅安市中医医院住院治疗，产生医疗费17021.52元。

2014年1月27日，经雅安市雨城区交通事故人民调解委员会主持调解原告已一次性赔偿杨某某156000元，赔偿何淑琼43000元。

审理中，被告陈述已向原告送达上述保险条款，但未提供证据证明。对此，原告陈述未收到上述保险条款。

以上事实，有经双方当事人举证、质证，并经本院予以确认的身份证、机动车交通事故责任强制保险单、机动车保险单、发票、道路交通事故认定书、机动车辆行驶证、驾驶证、户口簿、出院证、收条、雅安雅正司法鉴定中心法医鉴定意见书、委托书、调解协议书、预付10000元凭证、《机动车第三者保险条款》以及双方当事人在庭审中的陈述等证据证明。

本院认为：原告与被告签订的保险合同为有效合同。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。”原告所有的川T00***号小客车在被告处投保交强险和商业险，保险事故发生后，被告应依保险合同的约定向原告赔偿保险金。其中涉及交强险部分，被告应在交强险各项限额的总和122000元内概括承担赔偿责任，不足部分应在商业险约定范围内赔偿。本案的争议焦点集中在被告援引《机动车第三者保险条款》第二十七条以及《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条拒绝就伤者医疗费用中涉及的国家医疗保险核定标准外用药赔偿保险金的抗辩理由是否成立。

《最高人民法院关于适用﹤中华人民和共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”《机动车第三者保险条款》第二十七条以及《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条的内容，针对的是原本属于保险责任、被保险人依法赔偿第三者的医疗费用中的特定部分，即国家医疗保险核定标准外用药作出了保险公司不负责赔偿的除外约定。该除外约定的作用在于减轻、限制保险公司对于保险责任的承担。该条款的设置虽然并未被设置于格式条款“责任免除”部分，而被设置于格式条款的“赔偿处理”部分，但是该条款就其实质与功能而言，仍然属于“责任免除”条款。

《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十三条第一款规定“保险人对其履行明确说明义务负举证责任。”审理中被告提交本案涉及的保险条款用以证明其辩解成立，而原告提出并未收到保险条款，对此，被告未能提供证据证明送达事实成立。依据上述法律规定，被告对其履行格式条款明确说明义务应承担举证责任，被告无证据证明其已就本案争议所针对的免责条款履行了提示注意义务与明确说明义务，该条款在本案特定情形下不产生效力，被告援引该条款拒绝就伤者医疗费用中涉及的国家医疗保险核定标准外用药赔偿保险金的抗辩理由不能成立，因此，被告应当承担赔偿保险金的责任。另被告申请对何淑琼用药中关于国家医疗保险核定标准外用药进行司法鉴定，因该鉴定结论不能改变上述事实的认定，不予准许。因此，对原告的诉讼请求予以支持，对原告提出的具体赔偿项目，依据相关法律规定审定如下：

涉及伤者杨某某的赔偿金额合计105922.31元，项目如下：

医疗费，根据杨某某的医疗费票据确定为71327.91元；

住院伙食补助费，参照本地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准确定20元／天，天数为其住院天数141天，确定为2820元，即141天×20元／天＝2820元；

护理费，其计算标准参照本地护工从事同等级别护理的劳动报酬确定80元／天，护理人数确定为1人，护理天数141天，确定为11280元，即80元／×1人×141天=11280元；

残疾补偿金，杨某某户籍登记为城镇居民72岁，根据其伤残等级，按照四川省2013年度城镇居民人均可支配收入每年22368元标准，自定残之日起按20年计算，但60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年。因此，按8年计算，确定为17894.4元，即22368元／年×8年×0.1＝17894.4元；

交通费，根据杨某某住院期间治疗的实际情况酌情确定600元；

精神损害抚慰金，该项请求符合法律规定，本院酌情确定为2000元。

涉及伤者何淑琼的赔偿金额合计为31160.82元，项目如下：

1.医疗费，根据何淑琼的医疗费票据确定为22660.82元；

2.住院伙食补助费，参照本地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准确定20元／天，天数为其住院天数82天，确定为1640元，即82天×20元／天＝1640元；

3.护理费，其计算标准参照本地护工从事同等级别护理的劳动报酬确定80元／天，护理人数确定为1人，护理天数82天，确定为6560元，即80元／×1人×82天＝6560元；

4.交通费，根据何淑琼住院期间治疗的实际情况酌情确定300元。

以上涉及杨某某、何淑琼赔偿金额合计为137083.13元，被告应当承担理赔责任，但应扣除被告已向原告支付的预付款10000元，扣除后还应支付原告127083.13元。

综上，本院依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用﹤中华人民和共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条第一款、第十三条第一款之规定，判决如下：

被告某某保险股份有限公司雅安中心支公司于本判决发生法律效力之日起7日内给付原告吴某保险赔偿款127083.13元。

如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1580元，由被告负担。原告已预交的该费用在本案执行时由被告给付原告。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。

审判员　李　垚

二〇一四年七月二十四日

书记员　李梦星

保险合同纠纷