平凉市崆峒区人民法院

民事判决书

（2015）崆民初字第1404号

原告甘肃某某建筑安装工程有限公司。

法定代表人陈绍武，该公司经理。

委托代理人白玉恒，甘肃胜友律师事务所律师。

被告中国某某财产保险股份有限公司平凉中心支公司。

负责人邹某某，该支公司总经理。

委托代理人刘博文，甘肃胜友律师事务所律师。

原告甘肃某某建筑安装工程有限公司（以下简称某某工程公司）与被告中国某某财产保险股份有限公司平凉中心支公司（以下简称某某财产保险平凉公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员范小东适用简易程序公开开庭进行了审理。原告某某工程公司委托代理人白玉恒，被告某某财产保险平凉公司委托代理人刘博文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告某某工程公司诉称：2012年10月16日，原告下属第五项目部在被告处投保了团体意外保险一份，保险期限十个月，自2012年10月19日至2013年8月18日止，保险58人次，意外伤害身故和残疾保险金额3480000元，每人保险限额60000元，意外伤害医疗保险金额725000元，每人保险限额12500元。2013年6月2日11时许，原告雇佣的孙某某在华亭县华某某园工地干活时，被花岗岩砸伤左脚，经华亭县人民医院诊断为“左足拇趾骨折”，在门诊及住院治疗19天，花支医疗费3350.82元。治疗期间，原告给孙某某垫付医疗费3000元。2013年9月24日，孙某某经甘肃明证司法物证鉴定所鉴定为十级伤残。

2013年10月8日，孙某某向华亭县人民法院提起诉讼，要求某某工程公司赔偿其医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金和鉴定费等共计72802.95元。经该法院调解，某某工程公司除已垫付的3000元外，再赔偿孙某某27000元，该赔偿款已交付给了孙某某。现请求被告在意外保险限额内赔偿原告30000元，诉讼费由被告承担。

被告某某财产保险平凉公司辩称：第一，对原告提供的伤残鉴定结论不予认可，应该按照某某建筑工程团体意外伤害保险条款第五条第（二）项的约定标准评定伤残；第二，对被保险人医疗费用部分应该按保险条款第五条第（三）项的约定比例实行扣减。

原告为证明自己的诉讼主张，提供了以下证据：1、保险单，证明原告在被告处投保了某某建筑工程意外伤害保险；2、华亭县人民法院（2013）华民初字第732号案卷材料，证明原告已赔偿孙某某30500元；3、平凉市中级人民法院（2014）平中民二终字第46号判决书，证明曾在崆峒区法院处理过类似案件，后上诉维持原判。

被告对以上证据经质证认为，第2份证据中的鉴定意见书有异议，其余证据无异议。

被告为证明自己的抗辩主张，提供了以下证据：某某建筑工程团体意外伤害保险条款。

原告对以上证据经质证认为，医疗费应以医疗费票据为准，伤残鉴定应以司法鉴定所的鉴定结论为准。

对以上双方当事人所举证据，经本院审查认为，原告提供的保险单、华亭县人民法院（2013）华民初字第732号案卷材料和被告所提供的“某某建筑工程团体意外伤害保险条款”来源、形式合法，且与本案关联紧密，可以作为认定本案事实的依据。原告提供的平凉市中级人民法院（2014）平中民二终字第46号判决书与本案没有关联性，不能作为认定本案事实的根据。

根据双方当事人的陈述及本院对本案证据的分析与认定，可以确认以下基本事实：

2012年10月16日，原告所属第五项目部在被告处投保了“某某建筑工程团体意外伤害保险”，保险期间自2012年10月19日至2013年8月18日止，保险58人次，其中意外伤害身故和残疾保险限额3480000元，每人保险限额60000元，意外伤害医疗保险限额725000元，每人保险限额12500元。该保险格式条款第五条（二）项约定，被保险人在工作时遭受意外伤害的，按本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例计算伤残保险金；该条第（三）项又约定了医疗费的赔偿比例等。

2013年6月2日11时许，原告所属第五项目部雇佣的孙某某在华亭县华某某园工地干活时，被花岗岩砸伤左脚，经华亭县人民医院诊断为“左足拇趾骨折”，在该院门诊及住院治疗19天，花支医疗费3350.82元。治疗期间，原告给孙某某垫付费用3000元。2013年9月24日，孙某某经甘肃明证司法物证鉴定所鉴定为十级伤残。此后，孙某某将本案原告起诉至甘肃省华亭县人民法院，要求本案原告赔偿其医疗费、误工费及伤残赔偿金34313.80元等共计69802.95元。后经该院审理并于2013年11月4日作出（2013）华民初字第732号民事调解书，确定本案原告赔偿孙某某各项损失30500元（包含已垫付的3000元）。随后，原告即通过法院支付给孙某某赔偿款27000元。

本院认为，原告所属第五项目部雇佣人员孙某某在原告工地施工过程中遭受意外伤害，给其所造成的医疗费及伤残赔偿金等损失，被告应当按照保险合同约定和法律规定支付保险赔偿金。原告给孙某某已承担的医疗费及伤残赔偿金等共计30000元，未超过法律规定的损失金额，且亦未超过保险合同约定的单人次保险限额，故原告要求被告支付保险金30000元的诉讼请求，符合合同约定和法律规定，应予支持。人身伤残等级应由法定鉴定机构按照国家统一标准依法进行鉴定，被告按其保险格式条款第五条（二）项约定的保险人身伤残行业评定标准确定受害人孙某某的伤残等级，免除了其应当赔偿受害人伤残赔偿金的义务，加重了投保人的义务，同时，排除了投保人依法享有获得伤残赔偿金的权利，依据《中华人民共和国保险法》第十九条之规定，应认定该格式条款无效。孙某某的伤残等级应以法定鉴定机构依据国家统一标准所作出的鉴定结论为准，并应以此计算其伤残赔偿金。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条一款之规定，被告提供的保险格式条款第（三）项约定的医疗费赔偿比例等属于免责条款，对该免责条款被告应依据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，否则免责条款不产生效力，而被告未提供相应证据证明其已履行了上述法定义务，故应认定该保险格式条款第五条（三）项约定的医疗费赔偿比例等为无效条款。综上，被告认为应按照保险条款约定的标准评定受害人孙某某的伤残等级及扣减医疗费的抗辩理由不能成立。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条五款、第十七条、第十九条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条一款之规定，判决如下：

限被告中国某某财产保险股份有限公司平凉中心支公司在本判决生效后十日内支付原告甘肃某某建筑安装工程有限公司建筑工程团体意外伤害保险金30000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费550元，减半收取275元，由被告全部承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状一份，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省平凉市中级人民法院。

审判员　范小东

二〇一五年四月二十七日

书记员　朱　琳

合同纠纷