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原告：________，男，______年___月___日出生，汉族，_____省_____市_____县人，现住________________，身份证号：________________，电话：_______________。

被告一：________，男，______年___月___日出生，汉族，_____省_____市_____县人，现住________________，身份证号：________________，电话：_______________。

被告二：__________公司，住所地：________________，法定代表人：________________，联系电话：_______________。

被告三：__________保险公司，住所地：________________，负责人：________________，联系电话：_______________。

风险提示：
诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。
另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说“赔偿原告的一切损失”之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。

诉讼请求事项：

1、判令被告_________、_______________公司赔偿原告误工费_______元、护理费_______元、交通费_______元、住院伙食补助费_______元、营养费_______元、后续治疗费_______元、伤残等级司法鉴定费_______元，共计_______元。

2、被告_________保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任；

3、由三被告承担本案全部诉讼费。

风险提示：
诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。

事实和理由：

______年___月___日_____时_____分许，被告_________驾驶被告_______________公司所有的_____________号轿车在_________路倒车时，未确保安全，碰撞行人原告_________，致原告_________受伤的交通事故。该事故经__________县公安交通警察大队出具_______字[_______]第_______号《交通事故责任认定书》认定：被告_________应负事故的全部责任。（见证据1）

_____________号轿车已在被告_________保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为_____________________。（见证据2）

事故发生后，被告_________在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用_____________号轿车与原告原告_________家属一起将伤者原告_________送往______________医院进行治疗___天，被告_________已支付全部医疗费。经诊断，本次交通事故造成原告______________骨折，医嘱出院后卧床休息___个月。（见证据3）

原告原告_________于______年___月___日经______________司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费_______元，自受伤之日起全休___个月。”（见证据4）。

综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的伤害。据此，为维护原告的合法权益，根据《民法典》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。

此致

______________人民法院

具状人：________

______年___月___日